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ULCERA GÁSTRICA (Péptica)

Instituto Dominicano De Gastroenterologia (INDDEG)


La ulcera péptica (UP) es un defecto de la mucosa gastrointestinal (estómago y duodeno), que permanece como consecuencia de la actividad de la secreción acida del jugo gástrico, además de haber un desequilibrio entre los factores que agreden la mucosa y los que la protegen. La UP representa un problema de salud mundial; se cree que la tasa de incidencia anual global diagnosticada por un médico es de o.1 a 0.2%. La UP consume una porción significativa de los gastos para la salud y pude conducir a complicaciones potencialmente amenazadoras para la vida. La tasa de mortalidad por UP se ha mantenido estable durante las últimas dos décadas, derivando sobre todo en sus cuatro principales complicaciones –hemorragia, perforación, penetración a órganos adyacentes y obstrucción de la salida gástrica-. Las ulceras duodenales son más frecuentes en hombres que en mujeres, mientras que las gástricas ocurren en igual proporción; las ulceras duodenales son más frecuentes en personas jóvenes (25 a 50 años de edad) y las gástricas en adultos mayores (50 a 70 años de edad), probablemente debido al aumento del consumo de AINES por esta población. Actualmente se conocen cinco causas fundamentales de ulcera péptica: infección por Helicobacter pylori, consumo de AINES, hipersecreción acida (Zollinger-Ellison como prototipo), enfermedades de la propia mucosa gastroduodenal y ulcera por estrés.


La mucosa gastroduodenal posee una serie de mecanismos defensivos que contribuyen al mantenimiento de la integridad de la mucosa en el medio acido del estómago. Los factores que participan en este proceso son la secreción de moco y bicarbonato, el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica y la capacidad de regeneración celular frente a la lesión de la mucosa. Cuando uno o todos estos factores se alteran, se rompe el equilibrio existente entre la agresividad del ácido y la protección que estos elementos confieren, provocando así la formación de erosiones y posteriormente ulceras gastroduodenales.

El síntoma más frecuente de la ulcera péptica es el dolor abdominal a nivel de epigastrio, se suele describir por los pacientes como ardor, dolor corrosivo o sensación de “hambre dolorosa”. El dolor suele presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta de alimentos. Rara vez aparece antes del desayuno, sino que suele hacerlo entre 1 y 3 horas tras la ingesta; sin embargo, el complejo clásico de síntomas de un paciente con ulcera gástrica incluye dolor que aparece de 5 a 10 minutos tras la ingesta y desaparece con el ayuno, por esto los pacientes aprenden a dejar de comer y por lo tanto pierden peso. En contraste los enfermos con ulcera duodenal pueden aquejar de dolor en presencia de la secreción de ácido sin el amortiguador que representa el alimento, por lo que el paciente presenta alivio al comer pero el dolor reaparece 2 horas después. El 50% de los pacientes presenta dolor nocturno. Las náuseas y vómitos pueden o no estar presentes, además, algunos pacientes pueden referir otros síntomas dispépticos como eructos, saciedad precoz, distensión abdominal. En ocasiones los pacientes pueden cursar sin ningún síntoma y debutar con alguna complicación, regularmente con hemorragia o perforación. La evaluación física de pacientes sin ninguna complicación puede estar normal o presentar solo dolor a la palpación profunda en epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecífico.


DIAGNOSTICO

En pacientes que se presentan con síntomas sugestivos de UP el proceso diagnostico debe intentar localizar la anormalidad anatómica y explorar su causa (incluyendo la determinación de Helicobacter pylori). En las pruebas de laboratorio a realizar se debe incluir hemograma completo que puede mostrar anemia por deficiencia de hierro debido a pequeñas perdidas de sangre de manera crónica; el resto de pruebas de rutina suelen estar normales. Se puede realizar un tránsito gastrointestinal con bario, que identifica el 70-80% de las ulceras, el porcentaje puede aumentar a 90% aplicando doble medio de contraste; sin embargo, no nos sugiere la causa de la ulcera, ni es considerada para el tratamiento. Sabiendo que el diagnóstico de UP incluye dos aspectos esenciales: la identificación de la lesión ulcerosa y la identificación de la causa que la ha producido, se considera como pilar diagnóstico en la actualidad la endoscopia de vías digestivas altas (EDA); esto es debido a que nos ofrece, además del diagnóstico, la posibilidad de realizar terapéutica e identificar la etiología. La EDA permite el acceso directo al esófago, estómago y duodeno lo que hace posible la visualización directa de la luz de estas estructuras, de manera que se simplifica el abordaje clínico del paciente. Las ulceras gástricas podrían malignizar lo que hace necesario la obtención de biopsia durante el procedimiento. La malignidad de las ulceras duodenales es excepcional por lo que no es mandatorio la toma de biopsia, sin embargo se recomienda en pacientes de edad avanzada, en los que hay que descartar neoplasia de duodeno o de cabeza de páncreas. La ulcera gástrica precisa una revisión endoscópica luego del tratamiento para garantizar la curación, en la ulcera duodenal no es necesario.


COMPLICACIONES

Hemorragia Digestiva:

Es la complicación más frecuente de la ulcera gastroduodenal, aproximadamente el 10-20% de los pacientes ulcerosos sufrirá al menos un episodio de hemorragia en la evolución de su enfermedad. La ulcera gastroduodenal es la causa más común de hemorragia digestiva alta y es responsable aproximadamente de la mitad de los ingresos por esta causa en los centros de salud. Perforación: La perforación aguda de la ulcera a la cavidad peritoneal libre es una complicación menos frecuente que la hemorragia y afecta aproximadamente al 5% de los pacientes ulcerosos. La perforación es más frecuente en hombres que en mujeres y en la ulcera duodenal que en la gástrica. El cuadro se inicia con la aparición brusca de dolor intenso en el epigastrio. El dolor puede irradiarse al hombro derecho y generalizarse en el abdomen. Los músculos de la pared abdominal se hacen rígidos (abdomen en tabla). Los ruidos abdominales suelen estar disminuidos o ausentes. El diagnóstico de sospecha se confirmara con la presencia de neumoperitoneo en una radiografía de abdomen en bipedestación o decúbito lateral. Sin embargo, hay que considerar que la no presencia de neumoperitoneo no excluye el diagnóstico de perforación, pues el examen radiológico es normal en el 25% de los casos. Esta complicación es muy temida debido a la elevada mortalidad que posee, oscilando entre el 10 y el 40% delos casos. La perforación confinada a una estructura vecina se denomina “penetración”, ocurre con poca frecuencia y afecta más frecuentemente páncreas, hígado y colon.

Tratamiento y recomendaciones

Los objetivos del tratamiento de la UP son el alivio de los síntomas, la cicatrización de la lesión y la prevención de las recidivas y las complicaciones. En ese sentido se recomienda a los pacientes realizar cambios en el estilo de vida. El tratamiento médico va a depender de la etiología de la ulcera; en el caso de la UP provocada por Helicobacter pylori, el tratamiento estará orientado a la erradicación de la bacteria, en los casos de UP sin Helicobacter pylori los medicamentos antisecretores representa la piedra angular. Actualmente las dos familias de fármacos más utilizadas son los antagonistas de H2 (ranitidina, famotidina etc) y los inhibidores de bomba de protones (omeprazol, esomeprazol etc).

Recomendaciones:

1- No acostarse inmediatamente después de comer.

2- Suprimir el tabaco (nicotina)

3- Comer despacio y en ambiente tranquilo

4- La preparación de los alimentos deberá ser preferiblemente al vapor, hervidos, a la plancha o al horno y de consistencia blanda.

5- Elegir preferiblemente condimentos (sazones) naturales, evitando los artificiales (sopitas, etc)

6- Se recomienda ingerir 1.5 a 2 lts de agua al día.

7- Evitar consumo de alimentos irritantes químicos: ácidos (limón o vinagre), picantes (tabasco, pimentón), salados, muy condimentados, carnes o alimentos a temperaturas extremas (muy frio, muy caliente)

8- Evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, etc). En caso de requerir analgésicos optar por el tipo paracetamol o acetaminofén.

9- Ante la necesidad inevitable de uso de analgésicos antiinflamatorios serán prescritas las medidas pertinentes.


Tabla de alimentos


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PREGUNTAS FRECUENTES

1- ¿La ulcera péptica puede provocar pérdida de peso?


Si, en los casos de ulceras gástricas los pacientes suelen presentar exacerbaciones de los síntomas tras ingerir alimentos y muestran mejoría con el ayuno, debido a esto el paciente deja de comer y consecuentemente pierde peso.


2- ¿Porque debo dejar de fumar si tengo una ulcera péptica?


Se ha demostrado que el humo contiene numerosos estimulantes de la secreción y de la motilidad gastrointestinal, por lo tanto interviene negativamente en el proceso de cicatrización de la ulcera, e incluso podría estar relacionado a la formación de la misma, sobre todo en los casos de ulcera por estrés.


3- ¿La ulcera provoca cáncer?


Existen lesiones ulcerosas (sobre todo gástricas) que pueden malignizar (ser cancerígenas), esto no significa que tener una ulcera es sinónimo de tener cáncer; sin embargo se recomienda la atención médica adecuada de manera oportuna.


4- ¿Tengo una ulcera gástrica, pero presento un padecimiento cardiaco para lo que necesito tomar aspirina (AINE), como puedo manejarlo?


Usualmente la aspirina en los padecimientos cardiacos se utiliza en dosis mínima de 81mg por día, la cual suele ser bien tolerada, si ya usted presenta una ulcera lo que se recomienda es comunicarlo a su médico cardiólogo para que le sugiera otros tratamientos menos lesivos para la mucosa gastrointestinal, de no poder retirar la aspirina se manejaría por el gastroenterólogo aumentando las dosis de los antisecretores hasta lograr la cicatrización de la ulcera y posteriormente manteniendo tratamiento profiláctico.


5- ¿Es peligroso realizar la endoscopia?


Como todo procedimiento invasivo posee riesgos, pero son mínimos y ocurren en un porcentaje realmente bajo. En sentido general es un procedimiento seguro que representa muchas ventajas para la evolución deseada de la enfermedad. Hoy en día es prácticamente rutinario ante pacientes con sospecha de UP realizar una endoscopia de vías digestivas altas, en manos expertas y en las condiciones adecuadas no debe surgir ninguna complicación importante que ponga en peligro la vida del paciente.


Autor: DRA. EDDY HERRERA

(GASTROENTEROLOGA)

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